人物档案
李克清，我市著名心脏病专家，德州市人民医院主任医师。1985年毕业于青岛医学院，曾先后到中国医科院北京阜外医院心内科、北京朝阳医院心脏中心进修学习。擅长诊治各类心脏疾患，尤其是心脏病的介入性诊治，救治了大量心脏病患者。
8月13日，德州市人民医院心脏病专家李克清在德州晚报大讲堂举办了一场精彩的冠心病防治讲座，他以自己几十年丰富的临床经验和精湛的医学知识告诉人们：要想活出健康，如果热爱生命，就必须培养良好的生活习惯，遵守基本的医学常识，精心呵护好我们身体最重要的器官之一——心脏。
冠心病是最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病。这些年中国冠心病发病率提高很快，急性心梗也在成倍增长。为什么会出现冠心病发病率的大幅上升？如何防治冠心病？现代医学科学的发展如何促进了冠心病的诊治？下面我们主要探讨这些问题。
◎冠心病主要临床表现
猝死型。在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停，病人突然死亡。主要原因是缺血造成心肌细胞电生理活动异常出现心律失常导致。随着科技进步和认识提高，冠心病猝死率大大降低。如埋藏式除颤器就可有效地治疗心律失常，明显降低高危患者的病死率。
心绞痛型。心绞痛是冠心病的典型症状。很多冠心病病人对心绞痛描述不清，有的人表现为胸右边疼，有的人则说是上腹部或后背痛。心绞痛主要表现是胸骨后痛，是一个片状的模糊区域。再就是痛的性质，心绞痛是一种钝痛、压榨窒息样痛，发生时患者往往不能动，什么也不能干，通过用药、休息，疼痛得以缓解。心绞痛往往是一种放射样痛，可放射到大腿部、颈部等等；对突发性心绞痛，也就是第一次发作的心绞痛，要赶紧吃药、上医院。突发性心绞痛，往往就是第一次产生心绞痛、第一次心梗、第一次就猝死，但如果积极处理，结果就会不一样；另外，也要警惕疼痛性质的变化。如果出现心绞痛逐步加重，间歇期越来越短，这时要赶紧去医院接受治疗，以最大限度地保护心肌，防止心衰和致死。此外，我们还要高度注意不典型心绞痛。这样的病人一般没有什么症状，但结果就是心梗。发作时患者浑身无力，但一会儿即过；第二是胸闷憋气，一般轻微活动就可引起。一旦发现这些“心绞痛等同症状”，都应及时到医院检查，以免延误病情。
◎冠心病的诊断
1、心绞痛。冠心病典型的临床症状往往是心绞痛，不典型的心绞痛也不要轻易排除是心绞痛，以免贻误病情；2、心电图。发作时的心电图对于诊断心绞痛有重大意义，可选择在心绞痛发作时查一下。还可以采取诱发心绞痛的方法以确认是否有患冠心病，但要慎重；3、运动实验。主要包括蹬车实验和活动平板实验，检出率在70-80%左右。对于是否做蹬车和活动平板实验，病人有选择的权利；4、核素心肌灌注试验。被注射进身体的物质对红细胞有很强的跟踪能力，心肌缺血时红细胞减少，这样在特定区域就会出现“冷区”，就可以比较容易地诊断出是否患有冠心病；5、冠脉CT。这是近几年才兴起的新技术，能可靠地显示冠状动脉壁上的类脂斑块，由此来指导人们使用降脂药，从而大大减少心脏性猝死；6、冠脉造影。近二十年该技术得到了广泛应用。冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变，这是一项风险极小、相对安全、几乎无痛苦的手术。当脂质斑块达到二分之一血管管径时，尽管无症状和没有心电图的改变，但据此就可以确诊为冠心病；7、冠脉内超声。血管内超声显像是近年来应用于临床以诊断血管病变的一种新的诊断手段，该方法具有直观、准确等优点。血管内超声不仅可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组织信息。
通过以上方法，完全能够诊断出是否患有冠心病。
◎冠心病的预防
一级预防。一级预防就是采取措施对导致冠心病的危险因素进行干预，防止其发生。在这个时期要采取那些措施呢？1、控制血压。对患有糖尿病的冠心病病人，血压控制在130/80即可；对于一般冠心病病人，血压要求在120/80以下，但舒张压不宜过低；2、调脂治疗。就是降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低血清总胆固醇和甘油三酯的含量。放完支架后所要求的血脂水平就更低。血脂高的人一定要控制饮食，不吃油腻食物，但关键还是药物治疗，如他汀类药物；3、糖尿病病人要严格控制血糖，因为糖尿病患者同时患冠心病的机会很大，患有冠心病以后的猝死率也高于一般冠心病患者；4、减肥。每周要活动五天，每天不少于半小时，须达到出汗为止。对冠心病病人，要在医生指导下合理运动，尽量清晨不要活动，因为清晨人的血压在逐步升高，气温又低，一运动使心率加快，导致心肌耗氧量增加，产生心肌缺血的叠加效应，极易造成血管内斑块移位、松动或破裂，继发血栓形成导致心梗；5、戒烟控酒。戒烟是必须的，酒也要适量；6、合理饮食。老年人不宜饱食，尤其是患有冠心病的病人，可少食多餐，且晚上一定少食。
二级预防。已经确认患上冠心病的人，在注意以上所讲的各类危险因素的同时，还要警惕和预防心梗，如何预防心梗？首先要强化调脂治疗，再就是有些人就需要做冠脉介入。放过支架的人更要注意血压控制、血糖控制以及最重要的血脂调整。病人一定要经常查血脂，根据血脂情况调整药物使用，绝不可大鱼大肉，要多吃蔬菜。这一级预防主要须服用那些药物呢？主要就是血小板聚集抑制剂氯吡格雷。放支架后第一年内，这个药一定要吃。有些人把药停了，结果又出现血管阻塞，导致急性心梗，前功尽弃。当然，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂如卡托普利、依那普利，厄贝沙坦，也都是治疗冠心病不可或缺的药物。
三级预防。即冠心病并发症的预防，如心律失常、心衰、休克，还包括一些机械性并发症，如心脏破裂、心脏穿孔等等，做相应处理即可。
◎冠心病的治疗
冠心病的一般治疗就是以上所讲的预防的内容，如控制饮食、控制各类危险因素、合理服药等。下面介绍几种最重要和最常用的药物和手术。
关于药物治疗。目前，冠心病的药物治疗最基本的要素就是ABC，A就是阿司匹林，除了个别人有禁忌症，成人一天可用一百毫克，可使冠心病发病率、脑卒中发病率大幅降低；B就是β受体阻断剂，如倍他乐克，可以减慢心率、降低心肌收缩率，既可降压又可预防冠心病猝死。这个药治疗冠心病的地位不可动摇，只要无禁忌症，就须服用；C是硝酸酯类。如消心痛、鲁南欣康等，主要作用是扩张冠脉，改善冠脉供血。这三类药是治疗冠心病的基石或者说三部曲。其他常用的还有转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂等，在医生的指导下可选择使用。
关于介入治疗。一旦怀疑是急性心梗，首先想到的就是马上到大医院治疗。对于急性心梗过去主要就是溶栓，现在已不仅限于溶栓，而是多采取更主动的办法即介入治疗，放入支架，使心梗致死率降低到了百分之几，这是个非常大的壮举。心梗远比心绞痛严重，因为心梗就是心肌细胞的“减员”，必须用最快的有效方法阻止这一进程，抢救心肌细胞，使心衰发生率降低。如果一个急性心梗的病人从发作到到达医院时间不超过三个小时，而医院又不具备急诊PCI（心脏支架手术），怎么办？只要没有禁忌症，就要赶紧溶栓。如果溶栓成功，大约十天左右可以去做个造影，该放支架的放支架，这样病人可免于再次心梗和猝死；如果三小时内没有溶开，心梗的危险性依旧存在，就要在3到24小时内做补救性PCI，不要等。只要医院有做介入的条件，还是以做介入为首选，因为溶栓溶解不了斑块，达不到心肌有效的血流灌注；如果溶栓没溶开，也无介入的条件，可做转移PCI（转院做支架手术），如果病人证实有缺血性心绞痛、心律失常、心衰或休克，就要马上做转移PCI，这样病人获益最大；还有一种心梗，可以考虑做择期PCI，这就是病人来后已经发作过了，病人已经不再感觉疼痛和心慌憋气，这时就不要急于去做PCI，一般在两周后让病人去做造影，只要病人有放支架的必要，且病人有此意愿，可进行PCI治疗。
不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心梗。心肌酶高，有心绞痛的症状，叫非ST段抬高型心梗；如心绞痛发生的频率越来越高，持续时间越来越长，间歇期越来越短，称为不稳定型心绞痛。这样的病人来医院后，应该首选药物治疗，如能达到有效控制，一周后可进行造影；如果病人来后药物控制不管事，出现血液流动力学的改变，要赶紧到导管室做造影。对非ST段抬高型心梗进行药物治疗时，讲究的是抗栓不溶栓，因为溶栓会有风险。
对于稳定性心绞痛，如病人走四百五十米不痛，走五百米就出现心绞痛，这时就要以药物治疗为主；对劳累型心绞痛，支架治疗最能改善生活质量，预防再次心梗方面比药物治疗为好。一般冠心病病人的治疗，只要不是特殊行业，药物治也可以，并不是只能做支架。有些冠心病病人也不适合做支架，有的人血管内多发性严重斑块堵塞，就不适宜再做PCI治疗。
关于冠脉搭桥术。对于一些特殊病人，如左主干病变同时并发三支血管病变的病人，要首选搭桥，因为这样的病人已不适合再做支架了。
最后介绍新近出现的一种“杂交手术”。如果病人已经放了三四个支架，另一条心脏血管还可以，就可以在不停止心跳的情况下做此手术，利用心脏内自己的血管再建血流通道，这样再狭窄发生率就低。单纯搭桥术容易引起静脉桥的退行性变，十年八年血管又堵了，这是要注意的。
现在医学发展很快，几年一个台阶，我们除了必须了解最基本的冠心病知识，也有必要了解这些医学的最新进展。
文字整理/瞻宇 摄影/刘振兴