黄河涯镇卫生院国医堂康复治疗师梁雪梅（右）为签约村民做康复训练
家庭医生入户为村民量血压、指导用药
□文/图本报记者滕璐唐志梅本报通讯员高海兴
近日，德城区卫生健康局的一则家庭医生服务实践案例，被收录进全国农村卫生发展大会征文汇编。目前，德城区已组建232支家医队伍。一张覆盖全域的基层健康服务网，已然铺开。
但家庭医生服务，关键不在“签”，而在“落”。签约之后，如何履约？如何真正打通群众健康保障的“最后一公里”？记者走进德城区的乡镇、医院、卫生室，记录这场从“签约”走向“履约”的基层医疗变革。
健康管护如何落地？团体签约送“医”靠
“平时量血压、测血糖，一个季度上门随访一次，一年免费查一次体。”在德城区黄河涯镇黄河涯村，56岁的村民孙海玲对家医服务内容了然于胸。
她患有高血压、高血脂，血糖也偏高，过去嫌去医院麻烦，小病久拖成了慢病。去年9月，她和村里人一起，参与了家庭医生团体签约。
为贴合乡村实际，让村民集中享受便民服务，德城区卫健局在黄河涯镇试点团体签约模式。家庭医生服务，就这样下沉到乡村。
目前，该镇已有10个村、6600多名村民完成团体签约。签了相应“健康包”的村民，还能享受镇卫生院门诊检查半价、每年两次免费住院。
“要是没有这个政策，光住院费就是一笔不小的开支。”孙海玲说。
“常态化的上门随访服务，让基层健康管护从‘被动就医’变为‘主动守护’。”黄河涯镇卫生院副院长闫芮告诉记者。家庭医生与村委会联动，动态更新村民健康档案。高龄、独居老人，被优先纳入随访清单。
家庭医生常态化入户，量血压、测血糖、查健康隐患，真正实现“小病不出村、慢病有人管”。不少患有慢病的村民身体指标，在家庭医生的长期规范管理下，得到明显改善。
黄河涯镇的实践证明，团体签约能普惠广大村民、兜底日常健康。
目前德城区家庭医生签约率接近80%，但记者走访时也发现，“签而不约、约而不履”问题逐渐凸显。有的群众只完成纸面签约，甚至不知道自己有哪些权益。此外，签约后还面临着“医生追着服务、群众被动接受”的局面。
“签而不约”怎么治？树品牌 兑积分
“高签约率、低履约率”是全国家庭医生服务推进中的普遍痛点。记者了解到，此前德城区各基层医疗机构各自推广家庭医生服务，无统一宣传口径，服务标识参差不齐。对群众而言，只认识某个医生，却不知道“家庭医生”这项服务。
为直击这一服务痛点，德城区从品牌建设、服务升级、宣传落地、激励引导四方面入手，针对性补齐服务短板，推动家医服务从“纸面签约”向“实质履约”转型。
去年10月起，德城区全域统一启用“德城家医”品牌，LOGO、宣传口号和物料，全部标准化。入户宣讲时，家庭医生带着专属物料，面对面解读政策。群众一看就懂，家医服务是什么、自己可享有哪些权益。
与此同时，德城区还创新推出健康积分激励机制。签约居民只要参与完成健康管理、各类健康服务，就能累积积分。积分可在二级医疗机构兑换健康服务项目。
在德城区中医医院，家住公路家园小区的王坤玉正在体验耳穴压豆疗法，这是他用健康积分兑换的服务项目。“最近头疼还睡不好，想着积分正好能兑换中医适宜技术，这耳穴贴上，头还真轻松了不少。上次用积分兑换的中药泡脚包，孩子也觉得用着好。”王坤玉笑着说。这实实在在的福利，让他真切感受到了家庭医生签约服务带来的价值。
一系列举措，改善了全区“签而不约”的现状。但记者调查发现，服务覆盖群体仍有明显短板——中青年上班族，他们普遍存在“签了不用、想用不知找谁”的问题。
“下一步，将聚焦上班族的碎片化时间，开发短期弹性服务包，融入运动康复、营养膳食、中医调理等内容。”德城区卫生健康局党组成员、区中医药事业发展中心副主任宋鑫说，补齐年轻群体缺口，实现服务对象全人群覆盖。
随访全覆盖难在哪？智能外呼系统来破局
树立品牌、定制服务包、积分兑换服务……“组合拳”打下来，履约质效提升了。但服务提质增效的推进过程中，基层人手紧张的客观短板愈发凸显。
以往，随访、体检提醒全靠人工通知。打电话、上门耗时费力，只能优先保障重点人群，大量普通签约居民无法及时接收服务提醒，服务覆盖存在盲区。
今年5月，德城区在全区基层医疗机构铺开“智能外呼系统”。用数字化升级，为履约服务补短板。
这个系统，能精准匹配居民健康数据。根据体检周期、慢病随访节点、时令健康需求，自动向签约居民发送短信、拨打随访电话。对慢病患者，可定时推送服药、复查提醒。对适龄居民，提前预约免费体检。还会送上生日健康祝福。系统的使用真正实现了全天候、无差别、全覆盖。
“别看是一条短信，效果很明显。”天衢街道翟时社区卫生室家庭医生阎荣静向记者介绍时，门外走进来一位居民。她举着手机，向阎荣静展示着一条刚收到的短信问到：“阎大夫，你看看这是让我去查体了吗？”原来，这位住在翟时庄苑的孙秀梅收到了预约体检的提醒短信，主动到社区卫生室来咨询详细情况。
“医生追着服务、群众被动接受”的局面，正在改变。
在此基础上，德城区持续推动家医签约与基本公卫服务深度融合。健康筛查、疾病预防、慢病干预、健康宣教，全部融入日常履约。
一条集预防、保健、诊疗、转诊一体化的全周期健康管理链条，正在成形。
“我们的目标，是让居民都知道自己有家庭医生，并愿意主动来履约。”德城区卫生健康局党组书记、局长孙祥忠说，下一步，“德城家医”将持续优化特色服务包，缩小不同群体的服务体验差距，深化智能化应用，全力争创省级、市级家庭医生服务标杆，真正打通基层健康服务的“最后一公里”。