重点专科就诊 报销比例提高 | 德州开展“医保惠民五个鼓励”行动 支持区域医疗高地建设

为进一步助力打造“活力德州、智造名城”,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求,提高医保基金使用效率,根据我市医疗机构发展需要、群众转外就医较多的实际,2月18日,德州市医疗保障局出台了《关于开展“医保惠民五个鼓励”行动支持区域医疗高地建设的试行意见》,开展“医保惠民五个鼓励”行动,即鼓励我市医疗机构做强专科、对外合作、技术创新、支持中医、推动产业,建设德州为具有区域影响力的医疗高地,提升人民群众看病就医满意度。

一、鼓励省级及以上重点专科建设

对我市医疗机构的省级及以上临床重点专科和重点专科建设单位给予医保政策支持:

一是单独分配总控指标,不受医疗机构总控指标限制。将符合条件的重点专科的医保支付费用单独列支,超出指标部分,经医保经办机构审核属业务正常增长增加的,追加总控指标;

二是提高符合条件的重点专科就诊患者的报销比例。国家级重点专科及建设单位按项目结算的住院患者医保报销比例上浮12%,省级临床重点专科、县域省级临床重点专科医保报销比例上浮8%,省级临床重点专科建设单位报销比例上浮4%;上述重点专科的按病种结算住院患者和日间手术患者报销上浮比例比按项目结算减半执行。

二、鼓励医疗机构对外合作开展高水平医疗技术

根据市委、市政府印发的《关于实施“人才兴德”行动建设新时代区域性人才聚集高地的若干措施》文件精神,进一步提高我市患者对高、精、尖诊疗技术的可及性,鼓励医疗机构对外合作,通过聘请假日专家开展受本地技术水平所限的诊疗项目,促进本地医院加强医疗梯队建设,医疗服务能力快速提升,实现更好的惠民、便民。对聘请外地假日专家完成的手术或诊疗技术,因医疗服务成本增加,现行医疗服务项目价格收费不足以回收成本的,可由医疗机构根据实际成本情况向市医保局申请调整项目价格。

三、鼓励医疗机构技术创新

对各医疗机构使用新设备、新技术、新药品、新耗材的技术创新项目,实行动态调整。及时组织专家论证,符合新增项目标准的设立市级新增医疗服务价格项目。新增项目设立后两年内由医疗机构自主制定执行价格,两年后适宜纳入医保支付的,由市医保局统一制定项目价格和支付标准。

对已有立项,我市原未开展的医疗服务价格项目,市医保局根据医疗机构需求,对成本、技术难度等情况进行调研,及时制定价格标准。医疗机构新开展项目在当年分配总控指标时未计入的,医保付费单独列支,不计入年度总控额度。

四、鼓励地产医疗、医械产品在我市的率先应用

全力服务新型工业化强市计划,支持全市医疗医械产业发展,对地产创新型医疗、医械产品及耗材在我市医疗机构的率先使用给予医保支持。对使用新产品后项目成本增加的,重新测算成本,适度调整项目价格。同时,通过降低使用新产品项目首先自负比例,减轻患者负担,提高医疗机构和患者使用新产品的动力,促进我市地产医械新产品性能不断优化,实现在全省、全国的推广应用。

五、鼓励中医及适宜技术开展

进一步支持中医药事业的发展,发挥中医治疗优势,更好的满足参保人的医疗需求,采取以下措施鼓励中医适宜技术的开展:

一是对按项目结算的住院患者在国家级中医药重点专科及建设单位的报销比例上浮12%,对省中医药优势(特色)专科、齐鲁中医药优势专科集群成员专科的报销比例上浮8%,对省中医药服务能力提升工程项目重点专科、省中医药重点专科建设单位的报销比例上浮4%;上述重点专科的按病种结算住院患者和中医日间病房患者,报销上浮比例比按项目结算减半执行。

二是在市中医院、联合医院、陵城区中医院开展中医日间病房试点的基础上,逐步扩大试点范围,将更多医疗机构开展的符合《关于开展中医日间病房医保结算试点工作有关问题的通知》(德医保发〔2020〕103 号)文件要求的病种纳入医保支付。

《意见》自2021 年5 月1 日起实施,试行期一年。文件中涉及的医保报销比例上浮政策,在报销比例上浮后超过95%的,按95%执行,上浮前报销比例超95%的,按原比例报销。患者住院期间因病情变化需转科室治疗的,所涉及报销比例上浮的重点专科期间的费用应分段计算报销金额。患者主诊断疾病应与重点专科专业相符,不相符的不执行报销比例上浮政策。

医保报销比例上浮的西医重点专科名单

(共18 个专科)

一、省级临床重点专科

德州市人民医院:内分泌科、呼吸内科、心血管内科

二、省级临床重点专科建设单位

德州市人民医院:感染性疾病科、口腔科、神经外科、肾内科、小儿内科

德州市第二人民医院:肿瘤科

三、县域省级临床重点专科

德州市市立医院:妇科

禹城市人民医院:神经内科

乐陵市人民医院:神经内科

齐河县人民医院:内分泌科

临邑县人民医院:消化内科

平原县第一人民医院:肾内科

武城县人民医院:重症医学科

夏津县人民医院:神经内科

庆云县人民医院:妇科

医保报销比例上浮的中医药重点(优势、特色)专科名单

(共24个专科)

一、国家级中医药重点专科建设单位

德州市中医院:内分泌科

二、省中医药优势(特色)专科

陵城区中医院:肝病科

宁津县中医院:中风科

临邑县中医院:针灸推拿科、中风科

三、齐鲁中医药优势专科集群成员专科

德州市中医院:骨伤科、康复科

禹城市中医院:肺病科

乐陵市中医院:骨伤科

宁津县中医院:心血管科、肺病科、康复科

齐河县中医院:针灸科

平原县中医院:康复科

四、省中医药服务能力提升工程项目重点专科

德州市人民医院:风湿病科

德州市中医院:脑病科

陵城区中医院:脑病科

乐陵市中医院:脑病科

临邑县中医院:骨伤科

齐河县中医院:骨伤科

五、省中医药重点专科建设单位

德州市中医院:心血管科、脾胃病科

德州联合医院:肿瘤科、眼科

德州日报新媒体出品

编辑记者 | 尹晓燕 通讯员 | 冯莉

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