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德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

编辑: 来源:中国德州网 时间:2006-03-15 23:06 [打印] [ ] 论坛 微博
关键词:医疗保险暂行规定

  ( 德政发[2000]157号, 2000年9月27日 )

劳动 医疗 保险 规定 通知

各县(市、区)人民政府,市政府各部门,市属各企事业单位:

德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》业经市政府同意,现印发给你们,望认真贯彻执行。

德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章   总则

第一条   为适应社会主义市场经济建设,保障城镇职工的基本医疗需求,合理利用医疗资源,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发[1999]94号),结合我市实际,制度本规定。

第二条   城镇职工基本医疗保险水平要与我市经济及社会发展水平相适应,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担。

第三条   基本医疗保险费实行社会统筹与个人帐户相结合。

第四条   基本医疗保险由政府强制实施,实行市级统一政策,县(市、区)分别管理,分块运作,逐步规范;起步阶段,德城区大额医疗救助纳入市级统一管理。

第二章   基本医疗保险的范围和对象

第五条   基本医疗保险实行属地管理,凡在本市辖区内的城镇所有用人单位,包括企业(国有、集体、外商投资、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必须参加基本医疗保险。

上述用人单位的退休人员和按《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发[1978]104号)规定办理的退休、退职人员(以下统称退休人员)参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围。

第三章   基本医疗保险管理机构及职责

第六条   各级劳动和社会保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是:

(一)编制基本医疗保险发展规划;

(二)拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;

(三)会同有关部门制定基本医疗保险财务会计、内部审计和统计制度;

(四)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况;

(五)会现有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查;对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查。

卫生、财政、物价、药品监督管理等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。

第七条   各级劳动和社会保障行政部门所属的基本医疗保险经办机构具体负责本辖区的基本医疗保险业务。其主要职责是:

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

(二)编报基本医疗保险基金预决算方案;

(三)确定定点医疗机构和定点零售药店,对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医疗费用进行检查、审核;

(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;

(五)做好其他配套服务工作。

第四章   基本医疗保险基金的筹集

第八条   基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。基本医疗保险统筹基金按以收定支、收支平衡的原则统一管理和支付。

基本医疗保险费的缴费率。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

职工参加基本医疗保险其单位和个人缴费基数不得低于全省上年度社会平均工资的60%。

第九条   用人单位基本医疗保险费的列支渠道:

(一)国家公务员和依照公务员序列管理的有关人员,其单位应缴纳的基本医疗保险费,由同级财政部门按规定在预算中足额安排;原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在各项事业费用预算中适当补助,与单位预算一并下达事业单位,由事业单位按规定的缴费率向基本医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费。单位缴纳的职工基本医疗保险费,行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”;事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)。

(二)企业为职工缴纳的基本医疗保险费,在职职工列“应付福利费”,退休人员列“劳动保障费”。

(三)社会团体从社轩收入中列支。

(四)民办非企业单位从单位收入中列支。

第十条   基本医疗保险费的缴纳办法。基本医疗保险费按月征缴,用人单位于每月15日前向所在地基本医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费或由银行代扣,职工个人应缴纳的部分由用人单位从职工工资中代为扣缴。

用人单位和职工个人参加基本医疗保险时,必须一次性预缴1个月的基本医疗保险费作为启动资金。

第十一条   用人单位必须按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,向所在地基本医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记,参加基本医疗保险。用人单位和职工个人参加基本医疗后,由基本医疗保险经办机构核发IC卡。

第十二条   用人单位的基本医疗保险登记事项发生变化后,应在30日内到基本医疗保险经办机构办理变更手续。

第十三条   破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地退休人员人均医疗费一次性向基本医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费和大额医疗救助社会统筹金。由基本医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗和大额医疗救助费用。

第十四条   本规定实施前拖欠干部职工的医疗费仍按原渠道解决。

第十五条   随着经济发展和工资收入的提高,经省劳动和社会保障厅、财政厅审批后,用人单位和职工个人缴费率要作相应调整。

第十六条   暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发性的医疗费用,由各级政府拨专款解决。

第五章   基本医疗保险待遇

第十七条   凡参加基本医疗保险的人员,依照本规定享受基本医疗保险待遇。

凡未按本规定缴纳基本医疗保险费的单位和个人不享受基本医疗保险待遇。中断缴费后又重新缴纳基本医疗保险费时,从缴费下月起,享受规定的基本医疗保险待遇。

第十八条   基本医疗保险基金按规定比例划分为统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算,不得相互挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用,个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其它医疗费用。部分更适合门诊治疗的特殊疾病的大额门诊医疗费,经批准后纳入统筹基金支付范围,具体支付办法另行制订。

第十九条   职工个人缴纳的基本医疗保险费全部讲稿个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入个人帐户:

在职职工以本人缴费工资作为计算基数,40岁以下(含40岁)按0.5%计入;41岁及以上按1.4%计入;退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。

在职职工年龄的确定以上年12月31日的实足年龄为准,年初一次性核定,当年内其个人帐户记入比例不作变动,在下年度统一核定调整。

经组织、人事、劳动和社会保障部门批准退休的人员,从批准退休的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十条   个人帐户的本金和利息为职工个人所有,只用于本人医疗消费,可以结转使用、转移和继承,如无继承人,应转入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条   基本医疗保险统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为当地上年度社会平均工资的8%、10%、12%;年度内第二次(含以后)住院起付标准在第一次住院起付标准的基础上降低20%。统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为当地上年度社会平均工资的4倍。今后,起付标准和最高支付限额将视经济发展和医疗消费情况由市政府做适当调整。每年的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动和社会保障行政部门向社会公布。

对于参保时间不足1年的参保者(包括新参保单位职工及新录用职工)统筹基金年度最高支付限额为:

          缴纳基本医疗保险费实际月数     

12                      ╳ 本年度最高支付限额

最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的基本医疗费用。

住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下部分,主要由统筹基金支付,但个人仍要按分段累计的方式负担一定比例。

在职人员在一级医院的住院费用,其个人负担比例如下:

(一)5000元以下,个人负担15%;

(二)5000元至10000元部分,个人负担13%;

(三)10000元至最高支付限额部分,个人负担10%;

在职人员在二级医院的住院费用,其个人负担比例如下:

(一)5000元以下,个人负担20%;

(二)5000元至10000元部分,个人负担15%;

(三)10000元至最高支付限额部分,个人负担13%;

在职人员在三级医院的住院费用,其个人负担比例如下:

(一)5000元以下,个人负担23%;

(二)5000元至10000元部分,个人负担18%;

(三)10000元至最高支付限额部分,个人负担15%;

退休人员住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下,个人负担比例比在职职工降低5个百分点。

本条所指“以下”含本数,“以上”不含本数。

第二十二条   病人住院过程跨年度的,以办理出院手续的时间核定结算年度。

第二十三条   基本医疗保险统筹基金按上级规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准支付。职工就医和购药所发生的下列费用不得从基本医疗保险统筹基金中支付:

(一)未经基本医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构或非定点零售药店就医和购药的;

(二)未经基本医疗保险经办机构批准转外就医的;

(三)因交通事故发生的医疗费用;

(四)因违法、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用;

(五)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

(六)其它不应在基本医疗保险统筹基金中支付的费用。

第二十四条   职工因病情确需转移到市外医院住院治疗时,先由个人垫支并承担转外住院医疗费用的20%,余额部分按基本医疗保险的规定比例报销。

第二十五条   异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作1年以上的在职职工,其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理,其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户金,住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区同类参保职工同病种人均住院医疗费用为计算标准。上述人员住院时必须向用人单位提供住院病历、收费单据及相关材料或复印件,由用人单位报基本医疗保险经办机构审核。基本医疗保险经办机构每年年底将其个人帐户金和住院定额包干费用一次性核发给用人单位。年度内住院费用超定额包干标准的不补,结余归已。

在职职工因工出差或按国家规定享受假期期间在异地民生急、危、重症的住院医疗费用,先由个人垫支并承担住院医疗费的20%,余额部分每年年底由用人单位持住院病历、收费单据及相关材料或复印件由基本医疗保险经办机构审核后,按规定比例报销。

第六章   大额医疗救助社会统筹

第二十六条   为解决基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用,凡参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加大额医疗救助社会统筹。

第二十七条   按年人均40元的标准建立大额医疗救助社会统筹金,由用人单位和职工个人(含退休人员)共同缴纳。其中用人单位和职工个人各缴纳20元。大额医疗救助金由用人单位年初一次性向所在地基本医疗保险经办机构缴纳或由银行代扣,在职职工和退休人员应缴纳的部分由用单位代为扣缴,养老金实行社会化发放的退休人员由社会保险经办机构代为扣缴。未按本规定缴费的单位和个人不享受大额医疗救助待遇,且本年度内不得补缴。

第二十八条   大额医疗救助社会统筹金用于支付基本医疗保险最高支付限额以上部分的大额医疗费用,年度最高支付限额为12万元。超过部分由个人自负。大额医疗费用在最高支付限额以下的部分订由大额医疗救助社会统筹金支付,但个人仍需负担20%。大额医疗救助社会统筹金按基本医疗保险规定的药品目录、诊疗范围及医疗服务设施范围和支付标准执行。

今后,大额医疗救助金的筹资标准和最高支付限额将视经济发展和医疗消费情况由市政府作适当调整。

第七章   困难企业职工的医疗保障

第二十九条   为解决困难企业职工的医疗保障问题,结合我市实际,对符合条件的困难企业职工实行以下政策:

(一)职工工资低于全省上年度社会平均工资60%的困难企业只建立基本医疗保险统筹基金,用人单位缴费比例为4.5%,缴费基数为全省上年度社会平均工资的60%。职工个人不缴费,不建立个人帐户,其待遇标准和管理办法按基本医疗保险统筹基金支付的有关规定执行。

(二)停产、半停产企业、濒临破产、年人均工资收入达不到当地最低工资标准的特困企业可直接参加大额医疗救助社会统筹,缴费标准由特困企业按职工总人数(含退休人员)年人均40元的标准年初一次性缴纳。凡直接参加大额医疗救助社会统筹的特困企业职工,从住院起应纳入基本医疗保险管理,其住院费用必须符合基本医疗保险统筹基金的支付范围和标准。达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分,按大额医疗救助社会统筹的规定执行。

困难企业按以上政策参保须经职代会讨论同意、同级劳动和社会保障及财政部门批准。

第三十条   困难企业职工缴费由用人单位向所在地基本医疗保险经办机构缴纳或由银行代扣。

第八章   有关人员的医疗待遇

第三十一条   离休人员(含按《劳动人事部关于建国前参加工作的老工人退休待遇的通知》〈劳人险[1983]3号〉规定退休的建国前老工人,下同)、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级政府帮助解决,具体管理办法由市有关部门另行制订,报市政府批准后执行。

第三十二条   二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,医疗费不足支付时,由同级政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由当地基本医疗保险经办机构单独列帐管理。

第三十三条   国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家规定的医疗补助政策,具体办法另行制订。

第三十四条   国有企业下岗职工,其基本医疗保险费和大额医疗救助金,包括单位缴费和个人缴费,均由企业再就业服务站分别按照个省上年度社会平均工资的60%为基数和年人幸免40元的标准缴纳,享受基本医疗保险待遇和大额医疗救助。

第三十五条   职工因工(公)伤、生育发生的医疗费,凡参加了工伤、生育保险社会统筹的,分别从工伤、生育统筹基金中支付,未参加社会统筹的,由原资金渠道解决。

第三十六条   原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费,仍由财政部门按规定标准拨付,由学校管理。

第三十七条   职工供养直系亲属的医疗费,根据国家有关规定,由企业制订实施办法。

第九章   基本医疗保险基金的管理与监督

第三十八条   基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占或挪用。基本医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决。

第三十九条   基本医疗保险基金(包括统筹基金和个人帐户)的计算办法:

(一)当年筹集的部分,按活期存款利率计息;

(二)上年结转的基金本息,按3个月期整存整取存款利率计息;

(三)存入基本医疗保险财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,且不低于该档次利率的水平。

第四十条   各级劳动和社会保障、审计、财政等部门对基本医疗保险基金的收缴、使用情况进行监督。

第四十一条   各级应设立由政府有关部门代表、用人单位、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四十二条   用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人帐户资金情况。

第十章   基本医疗保险的服务管理

第四十三条   基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售动态管理。基本医疗保险经办机构根据有利管理、方便就医、兼顾需要、鼓励行业竞争的原则,确定定点医疗机构和定点零售药店,并每年向社会公布。

第四十四条   基本医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订协议,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。

第四十五条   基本医疗保险经办机构定期对定点单位的医疗服务质量进行监督检查与考核。定点医疗机构和定点零售药店必须配备专职人员,按规定填报必要的表格,提供需要查阅的有关医疗档案的资料,基本医疗保险门诊处方及其他资料应单独存放,至少保存2年以上。

第四十六条   参保职工门诊诊疗可持IC卡选择多家定点医疗机构和定点零售药店就医、购药(需由统筹基金支付的,必须持定点医疗机构开具的复式处方购药)。住院治疗的,必须持IC卡和身份证在指定的定点医疗机构诊疗。统筹区域内急症病人可就近治疗,病情允许后,再转到定点医疗机构治疗。

第四十七条   参保职工患病需异地转诊、转院的,应由定点医疗机构提出申请,经所在地基本医疗保险经办机构审批后方可转诊、转院治疗,在病情危急,来不及按规定办理手续的,须于就医后7日内补办。

第四十八条   劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生等有关部门制订基本医疗保险费用结算办法,由基本医疗保险经办机构采取总量控制、定额结算、质量挂钩为主与项目审核相结合的方式,与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。

第四十九条   定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准,不得超出基本医疗保险服务范围,并应将有关制度和标准公之与众。

对超出规定的治疗、服务或药品费用,基本医疗保险经办机构有权拒付。

第五十条   建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制基本医疗费用水平;加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,降低医药成本;理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算、分别管理、降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格;加强业务技术培训和职业道德教育,提高医药服务人员的素质和服务质量;便理调整医疗机构布局、优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

第十一章   监督及处罚

第五十一条   用人单位或从业人员拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费的,基本医疗保险经办机构应发出书面催缴通知书,用人单位或者从业人员应自通知送达之日起10日内,按照通知书要求缴纳基本医疗保险费,并按日缴纳欠缴额的2‰的滞纳金。逾期未如数缴纳的,由劳动和社会保障行政部门按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

第五十二条   由定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的不良医药行为给基本医疗保险基金造成损失的,除追回已发生的医药费用外,视情节轻重对其通报批评,限期整改。拒不整改或整改无效的,取消定点资格,并取消有关责任人的基本医疗保险处方权。

第五十三条   参保职工冒名就医购药、转借证卡、伪造、涂改处方、单据等凭证,虚报冒领基本医疗保险费用的,除向其追回已发生的费用外,视情节轻重,暂停其基本医疗保险待遇,由医疗保险经办机构建议参保单位对本人给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第五十四条   基本医疗保险管理部门和经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成基本医疗保险基金流失的,由劳动和社会保障行政部门追回流失的基本医疗保险基金,并视情节给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第五十五条   参保职工在定点医疗机构或定点零售药店就医时发生的医疗事故和药事事故按国家法律、法规处理。

第十二章   附则

第五十六条   有条件的单位(含非财政拨款的事业单位)允许其建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从“应付福利费”中列支,“应付福利费”不足列支的部分,经同级财政部门核准后可列入成本。

补充医疗保险由用人单位管理,主要用于基本医疗保险社会统筹基金支付范围以外个人帐户不足支付部分的医疗费补助。具体管理办法由用人单位自定。

在参加基本医疗保险的基础上,鼓励有条件的单位和职工参加商业医疗保险,对因病导致家庭生活困难的职工实行社会救助,资金按原渠道解决,逐步形成多层次医疗保障体系。

第五十七条   实行基本医疗保险社会统筹的各县(市、区),在起步阶段可依据本规定,结合当地实际制定个人帐户划入比例、起付标准、最高支付限额和统筹段内自付比例,报市医改领导小组批准后实施。

第五十八条   工资总额按统计部门有关“工资总额”的口径执行。社会平均工资,根据统计部门公布的统计资料确定,不实行分类核算。

第五十九条   本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

第六十条   本规定自2000年12月1日起施行。本规定实施前制订的公费医疗、劳保医疗的规定同本规定不一致的,以本规定为准。
 
 
 

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